前言

首先，需要明确的是：医疗险是用来看病的。

如果病情需要住院，假如只有社保，那么就会受到医院、检查、药品、耗材等方面的限制。

在之前的文章：

你买的百万医疗险，扣除了免赔额之后，真的可以100%报销吗？

亲，你买的百万医疗险，外购药能报吗？

我们对百万医疗险的医疗费用报销作了详细的分析，并且将药品费中的外购药报销情况也做了深度的解读，今天，再接再励，我们再来解读另外一个医疗费用的大头——医用耗材。

一、医用耗材的定义

来自医学百科，

医用耗材

（Medical Supplies）：即医院用的消耗很频繁的配件类产品。

医用耗材主要包括医用耗材和医用器械：

二、诊疗项目（医用耗材）目录

我们先来看一下医保目录。

2011年实施的《社会保险法》第二十八条规定：符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。

我们常说的医保“三目录”就是医保药品目录、诊疗项目（医用耗材）目录、医疗服务设施范围。属于医保“三目录”的医疗费用为医保政策范围内费用。跟我们这篇文章相关的即为诊疗项目（医用耗材）目录。

诊疗项目（医用耗材）目录分为两类：

1.诊疗项目目录

（1）医保不予支付费用的诊疗项目

服务项目类：挂号费、院外会诊费、病历工本费、出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务。

诊疗设备及医用材料类：应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目；眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具；各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械；各省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。

非疾病治疗项目类：各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等；各种减肥、增胖、增高项目；各种健康体检；各种预防、保健性的诊疗项目;各种医疗咨询、医疗鉴定。

治疗项目类：各类器官或组织移植的器官源或组织源；除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植;近视眼矫形术；气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。

其他：各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目；各种科研性、临床验证性的诊疗项目。

（2）医保支付部分费用的诊疗项目

诊疗设备及医用材料类：应用χ－射线计算机体层摄影装置（CT）、立体定向放射装置（γ－刀、χ－刀）、心脏及血管造影χ线机（含数字减影设备）、核磁共振成像装置（MRI）、单光子发射电子计算机扫描装置SPECT）、彩色多普勒仪、医疗直线加速器等大型医疗设备进行的检查、治疗项目; 体外震波碎石与高压氧治疗；心脏起搏器、人工关节、人工晶体、血管支架等体内置换的人工器官、体内置放材料；各省物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料。

治疗项目类：血液透析、腹膜透析; 肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植；心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子治疗项目。

各省医保管理部门规定的价格昂贵的医疗仪器与设备的检查、治疗项目和医用材料。

2.医用耗材目录

医疗机构可单独收费的医用耗材有600多项，其中360项左右纳入医保支付。未纳入的主要是矫形、整形、移植等一些非基本医疗的耗材。

（1）医疗机构不能单独收费的医用耗材，不允许向病人收费，不涉及医保支付。

常规器械和低值医用消耗品，（如一次性无菌巾、消毒药品、冲洗盐水、一般缝线、敷料等）在定价时已列入医疗服务项目成本因素中考虑，均不另行计价。

（2）医疗机构可以向病人收费的耗材

经血管介入使用的导丝、导管、球囊、支架、滤网等；手术中所需的特殊医用消耗材料如特殊穿刺针、消融电极、消融针及附件、特殊导丝、导管、支架、球囊、钛夹、钛丁、钛板、扩张器、吻合器、缝合器、固定器；人工晶体、起搏器、人工关节等。

三、医用耗材报销

社会医疗保险是国家和社会根据一定的法律法规,为向保障范围内的劳动者提供患病时基本医疗需求保障而建立的社会保险制度。《基本医保医用耗材目录》内医用耗材按规定纳入医保基金支付范围。

国产耗材和进口耗材都纳入基本医疗保险支付范围。国产耗材纳入基本医疗保险按比例支付，进口耗材金额在1000元以下的，以实际金额纳入基本医疗保险按比例支付；金额超过1000元的均按照1000元为标准纳入基本医疗保险按比例支付。

在支付条件方面，《基本医保医用耗材目录》内医用耗材，须同时符合以下条件，医保基金才予以支付。主要包括：以疾病诊断、治疗为目的；符合在药品监督管理部门注册或备案的适用范围；符合《基本医保医用耗材目录》限定的支付范围；由定点医疗机构具有相应资质的医务人员开具(急救、抢救可以适当放宽至非定点医疗机构)。

医用耗材费用（医用高值耗材）和药品费往往是人们就医治疗支出的两个大头部分。医用高值耗材一般指对安全至关重要、生产使用必须严格控制、限于某些专科使用且价格相对较高的消耗性医疗器械。主要是属于医用专科治疗用材料，如心脏介入、外周血管介入、人工关节、其他脏器介入替代等医用材料。

医用高值耗材分类

举两个例子：血管介入类和骨科植入类。

国内血管内介入产品和材料进口情况：

数据来源：中国医疗器械行业发展报告（2017）

骨科植入物可以分为创伤类、脊柱类、关节类和其他，前三者的市场份额可以占到骨科器械的80%以上。此外，骨科植入物中还包括一些用于填充或修复骨缺损的填充材料，主要有骨水泥、生物陶瓷、羟基磷灰石、生物玻璃、同种骨、异体骨等。

植入、介入类医用高值耗材用量逐年走高，这些耗材由于有着严格的安全性要求和较高的附加值，因此单价也较高。

在目前我国医保的管理中，药品受到的管控比较多，有严格的目录管理和经常性的集中招采等，而对医用耗材的管控则相对宽松。除了少数高值耗材有集中招采、议价、报销等方面的政策规范，大多数医用耗材都是市场自行定价、医院自主采购，很多耗材的费用都包含在医疗服务项目中一体收费和报销，医保的具体管理措施并不多。即便近年来国家和各地医保纷纷将很多引用耗材纳入目录。如同特效药一样，药品有“药占比”，耗材也有“耗占比”，都受国家基本医疗保障体制的管控和考核。

医保耗材目录在很大程度上影响收费目录的项目及价格组成，各地都将面临收费目录的不断调整。凡是在医保耗材目录里的，各地都将列入除外内容。

不在国家目录里的耗材，区分除外和内耗材。

不在国家目录里的除外耗材，医保肯定不会报销。有人会觉得大不了不走医保报销，我有商业医疗险，我自费还不行吗？可是，各种医保控费，以及耗占比的考核，必然会限制了各地的医保定点医疗机构乃至每一个科室、每一个医生。想用自费的产品可能也未必能实现。

由此带来的影响是：不纳入医保目录的耗材和不在医保目录中的除外耗材，会逐渐在医院里消失不见。而不是除外的耗材，就会逐步经过医保局的“灵魂砍价”，变成了内耗材。这对普通老百姓来说，着当然会是一件好事，但是，我们来看看那些普遍的内耗材，其实多数就是棉签、酒精、手套之类的。

四、百万医疗险的医用耗材保障

由于对百万医疗险认知和信息上的偏差，在购买百万医疗险的时候，大多数人往往会关注基础保障，如住院医疗、特殊门诊、门诊手术、住院前后门急诊，然后会关注有没有特药保障、质子重离子医疗、医疗费用垫付、绿通等等可选责任或增值服务。但是经常会忽略这些保障和增值服务在细节上的差异。而这些差异极有可能成为判断一个百万医疗险优秀与否的主要因素。

事实上，百万医疗险的合同条款里，很少见到“医用耗材（费用）”的释义，通常会把它拆分出来，如“材料费”、“XX材料费”、“一次性敷料费用”、“手术植入材料/器材费用”、“手术设备费”、“手术医疗装备费”、“耐用医疗设备费”等等。因为医学知识专业性，绝大多数消费者根本不知道这些“材料费”与“医用耗材（费用）”的区别。也无从知道报销的范围和限制。因而医用耗材的保障通常更容易被忽略掉了。

在住院医疗和门诊医疗（包括特殊门诊、门诊手术和住院前后门急诊）中，尤其是在住院医疗当中，药品费和医用耗材的费用才是无底洞。

1.住院医疗

在保险条款定义中，医用耗材主要包括主要包括医用一次性消耗器材和医用器械两大类。

来看下面这款百万医疗险的医用耗材保障情况：

在之前的文章《你买的百万医疗险，扣除了免赔额之后，真的可以100%报销吗？》，我们也指出了材料费（7.14）手术费（7.19）这两项和医用耗材有关，但实际上，除了材料费和手术费，治疗费（7.16）、检查化验（7.18）以及器官移植费（7.20），也跟医用耗材有关系。

只不过通常情况下，治疗费、检查化验以及器官移植费等所使用到的医用耗材，以常规器械和低值医用消耗品居多。而根据国家《基本医保医用耗材目录》的规定：“常规器械和低值医用消耗品，（如一次性无菌巾、消毒药品、冲洗盐水、一般缝线、敷料等）在定价时已列入医疗服务项目成本因素中考虑，均不另行计价。”

我们先看看7.14：

就这？材料费只是一次性敷料的费用？那不就是纱布、棉签、绷带？

这款产品的材料费释义只包括了“低值医用消耗品”费用，而这个费用项，医保通常已经按比例报销。显然很鸡肋。

再看看7.19：

好吧，又要转到7.56：

看起来好像没什么问题。

大概了解一下：心肺联合复苏，即ECMO（人工肺）开机当天的费用大约就在7万左右。而启动费用就去到了6万元，主要指一个套包的耗材费用，包含体外套包（离心泵头、管道和膜肺，价格为4.5万元）和体内穿刺套包两部分。

根据上面的条款，人工肺需要用到的耗材，不属于“植入患者体内，术后无法自由取摘”的范围，也就是说：不赔。

也有简单粗暴的，直接在条款中明确定义了材料费，并且不报销单价1000元以上的材料以及人工器官。

不报销单价1000元以上的材料以及人工器官的条款

1000元以上的材料，多数归类为高值医用耗材，关于高值医用耗材的医保报销，上面已经提到过：金额超过1000元的均按照1000元为标准纳入基本医疗保险按比例支付。

归纳起来是两点：一是医保按比例报销的那部分，医保没报完的可以找我报；医保不报销的部分，我也不报；二是心脏起搏器、人工关节、人工晶体、血管支架等体内置换的人工器官、体内置放材料，以及义肢、人造假体、义眼等康复性器具，不管医保报不报销，我反正不报。

只有在条款中列明，重症监护室费用、设备使用费、手术费（包含手术设备费、手术材料费、手术检测费等）包含在内，那么ECMO这些昂贵费用才属于医疗险报销范围。

比如下面这款医疗险的条款：

保障齐全的手术费条款

也就是说：上面这款产品，ECMO的相关费用是在在保障范围内的。

重症监护室费用，包括重症监护室里需要用到的设备费、手术费、耗材费、床位费，这些保障都已经覆盖。而仅包含重症监护室床位费的条款，保障就相差十万八千里了。当然，还需要结合免责条款，看看哪些情况下是免责的。@龙虾饭欧了

再来了解一下关于手术费用明细，2013年的数据，虽然过去很久了，还是有一定的参考意义：

数据来源：大型三级甲等医院2013年639例住院手术患者的收费清单《手术医疗收费结构比例分析及对策探讨》朱崇光

整个手术费用中，耗材占了60%以上。

值得注意的是，还有些医疗险规定人工器官类的相关费用属于责任免除范畴。

人工器官类的相关费用免责条款

不过，对于器官移植的手术费用，所有产品都是不包括器官本身和获取器官过程的费用的。

2.门诊医疗

上面第1点讲的是住院医疗所涉及的医用耗材部分。大家可以查看一下自己的保单条款，“材料费”、“XX材料费”、“一次性敷料”这些释义基本都会包含在“住院医疗”条款里。而在相应的“门诊医疗”条款中，可能找不到医用耗材类的定义了。

我们都知道，百万医疗险又被称为住院医疗险，那它zuizui基础的保障，一定是住院医疗，门诊医疗是扩展出来的保障责任。

在“住院医疗”中定义了的医用耗材，按约定我们可以得知哪些能报，哪些不能报。那么，在“门诊医疗”中没有定义的医用耗材，到底能不能报销呢？