高值医用耗材通常指直接作用于人体、对安全性有严格要求、临床使用量大、价格相对较高、社会反映强烈的医用耗材。随着医学技术的不断发展，各种新型医用耗材不断出现，高值医用耗材在总医疗费用中的占比越来越高，随之产生了诸多问题。这就要求我们不断探索和完善医保支付方式，解决高值医用耗材所产生的问题。本文对某市DRGs付费制度下的高值医用耗材数据进行分析，探索高值医用耗材在DRGs支付下的合理支付方式。

DRGs在国内的实施现状

2018年12月，国家医保局发布了《关于申报按疾病诊断相关分组付费国家试点的通知》，指出将在部分城市启动按DRGs付费试点。2018年5月20日，国家医保局召开疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点工作视频会议，并公布了DRG付费国家试点城市名单。北京、天津、佛山、合肥、青岛、西安、昆明、无锡、金华、湘潭等30个城市被纳入试点。国家推广DRGs这种国际上较为先进的医保支付及管理工具，兼顾病人、医院、医保等各方面利益，也有利于调动医院和医务人员主动降低成本和提升服务质量的积极性，控制医药费用不合理增长，促进医疗机构运行机制转换。

DRGs支付方式下高值医用耗材管理现状

国际及国内高值医用耗材管理经验

澳大利亚基于AR-DRGs进行捆绑定价支付。澳大利亚通过DRGs捆绑定价和价格谈判制定医用耗材补偿价格。从2013年开始，使用AR-DRGs对疾病诊治进行支付。医用耗材被包括在病组中由AR-DRG支付系统支付。

国内试行DRGs的地区，目前普遍借鉴国外经验，将高值医用耗材直接计算入病组均费中进行支付。我国对高值医用耗材的治理主要是通过采购方式的变革控制价格不合理增长。以江苏省为代表的管理方式，为针对特殊医用材料在价格管理、使用管理等方面存在的薄弱环节，探索准入法管理、分级定点管理、结算价格管理和分担机制的建立等，向精细化管理迈进了一大步。

2019年7月，国务院办公厅印发《治理高值医用耗材改革方案的通知》指出：要在2019年底前取消医用耗材加成，并持续推进医保支付政策的制定。国内政策的出台和迭代，在一定程度上降低了高值医用耗材的支付成本，控制了其费用的迅速上升，但均未能很好的解决目前高值医用耗材导致的矛盾问题，即医保控费需求与高值医用耗材使用需求之间的矛盾问题。

某市目前高值医用耗材与DRGs相关政策

病组基准点数不包含国家谈判药品费用点数、人工耳蜗材料费用点数，其他高值医用耗材均计入病组点数计算。部分高值医用耗材采用限价支付，高于限价部分的费用全自费。采用DRGs支付方式后，对高值医用耗材沿用之前的管理方式，未针对高值耗材制定相应的支付方案。

某市目前高值医用耗材支付方式产生的问题

通过对已实施DRGs支付方式的某市医保数据的信息整理，目前医保、医院、患者矛盾集中在高值医用耗材上。高值医用耗材引起的主要问题为：

1.应用DRGs支付方式后，高值医用耗材费用及总费用占比越高，相关病例及病组亏损情况越严重。以某市2018年全市医院住院病例数据为例。选取涉及高值耗材占比较高的10个病组，共17001份病例进行分析，可见高值耗材占比对医院的盈亏影响明显。随着耗材占总医疗费用比例的增高，医院在病组内病例的例均亏损情况逐步扩大。使用耗材占比最高的病组“主动脉支架手术”组，病例例均亏损高达25311.62元。直接造成收治该类病例较多的医院及其科室亏损严重。（见表1）

张晨（2017）等人对某医院2014 -2016 年骨科亏损病种分组病例进行统计分析的研究也有类似结果：骨科四个亏损病组共581份病例，例均亏损幅度呈逐年上升趋势，使四个病组亏损逐年加大。从费用结构方面进行数据提取，发生明显变化的是住院医疗费用中耗材费用。亏损病组耗材使用逐年上升，平均耗材占比由71%上涨到84%，不仅带来总费用升高，亏损幅度也因此逐年加大。

2.高值耗材的使用主要集中于当地医疗水平较高的三级医院（见表2），高值耗材病例的亏损直接影响相关医院对DRGs支付方式的配合。DRGs支付实施阶段，因医院方面对于DRGs原理和相关知识了解不足，常对DRGs有一定抵触情绪。高值耗材相关病例的亏损在很大程度上影响了医院方面对DRGs支付实施的配合程度。